ご注文

ご注文ページ

●商品ご注文の方は以下のフォームの全項目に入力して下さい。
　商品は, 一度に5種類までご注文いただけます。

●入力終了後「送信」を選んで下さい。
　「送信」をお選びいただきますと「入力結果」が表示されます。
　「入力結果」が表示された後でも, 修正することが可能です。

●お申し込みを受け付けたことを確認する電子メールを、お客様のE-mailアドレス宛に
　送信させていただきます。

※お申し込み後しばらくたっても商品が届かない場合, 以下までお問い合わせ下さい。
　TEL 0794-82-8877 　FAX 0794-83-4661

氏名を全角で入力して下さい。

姓　名　

フリガナを全角カタカナで入力して下さい。

セイメイ

送付先郵便番号を半角数字の7桁（3桁+4桁）で入力して下さい。

送付先住所を入力して下さい。

都・道・府／市・区・郡名

町・村・字名

番地（全角数字とハイフンで）（例）1−2−3 ・ 4567−１など

勤務先名を全角文字で入力して下さい。

所属部署名を全角文字で入力して下さい。

勤務先電話番号を市外局番から半角数字で入力して下さい。

- -

E-mailアドレスを入力して下さい。（半角英数字のみ）

正しく入力されていることを確認ののち、下の送信ボタンを押して送信して下さい。